נוירובלסטומה Neuroblastoma
נוירובלסטומה הוא הגידול המוצק החוץ-מוחי השכיח בילדים. נוירובלסטומה הוא גידול סרטני מוצק שמקורו בתאים מתפתחים של מערכת העצבים הסימפתטית. הגידול מתפתח כאשר נוירובלסטים (התאים הצעירים של מערכת העצבים הסימפתטית) אינם מתפתחים לתאי עצב תקינים. במקום זאת, הם גדלים ומתחלקים ללא בקרה, דבר המוביל לחלוקה של תאים סרטניים. מקור מעל מחצית מהגידולים (65%) הינו בבלוטת יותרת הכליה (אדרנל), אשר ממוקמת מעל הכליה. עם זאת, הגידול יכול לגדול לכל אורך מערכת העצבים לרבות הצוואר, החזה, והאגן. אצל כמעט מחצית מהחולים הגידול יהיה ממוקם באזור אחד בעת האבחון, ובמקרים אחרים ייתכן שהגידול כבר התפשט מעבר לגידול הראשוני, לדוגמה- אל בלוטות הלימפה המרוחקות, מח העצם, העצמות, עור ובמקרים נדירים לריאות או למח (מחלה גרורתית).
המחלה מופיעה בעיקר בתינוקות ובילדים מגיל ינקות עד לגיל חמש (שכיחה יותר אצל בנים). על אף העובדה שנוירובלסטומה נפוצה רק בכ-8% מהגידולים בגיל הילדות, היא אחראית על כ-12% מסיבות המוות כתוצאה מסרטן אצל ילדים. הסיבה להיווצרות נוירובלסטומה או גורמי הסיכון לה אינם ידועים במרבית המקרים.
סיכויי ההחלמה מנוירובלסטומה פרושים על טווח רחב - החל מגידול שיכול לעבור נסיגה ספונטנית ללא טיפול, למחלה מטסטטית עמידה לטיפול עם אחוזי תמותה גבוהים. סיכויי ההבראה תלויים בביולוגיה של הגידול.
ככלל, שיעור ההישרדות בחולים בנוירובלסטומה בסיכון גבוה הוא נמוך, ונדרשת כברת דרך ארוכה כדי לשפרו.
חלק מהתסמינים השכיחים במחלה מפושטת:
-
עייפות מוגברת
-
חוסר תיאבון
-
חום
-
כאבי עצמות
-
אצירת שתן או קושי במתן שתן
סימפטומים התלויים במיקום הגידול המרכזי ומחלה גרורתית:
-
בבטן, גידול עלול לגרום להתנפחות בטן, הקאות, עצירות
-
גידול בחזה עלול לגרום לקוצר נשימה
-
גידול החודר לתעלת השדרה ולוחץ על חוט השדרה עלול לגרום לחולשת גפיים, ובכך לחוסר יכולת לעמוד, לזחול או ללכת, עצירת שתן או קושי במתן שתן
-
נגעים בעצמות בעצמות עלולים לגרום לכאב ולצליעה. במקרים מתקדמים שבהם עצמות ומח עצם מעורבים- ניתן ראות עצמות פנים בולטות ודימום סביב גלגל העין (עיני "רקון")
-
גידול בעצמות סביב העיניים עלול לגרום לחבלות ונפיחות
-
מעורבות המחלה במח העצם עלולה לגרום לחיוורון כתוצאה מאנמיה או דימומים בשל טרומבוציטופניה
-
מעורבות המחלה בצוואר עלולה לגרום לפטוזיס (צניחה של העפעף), מיוזיס אישונים (התכווצות האישון) והזעה (חוסר יכולת להזיע כראוי בגלל לחץ על עצבים בצוואר)
תסמינים פחות שכיחים הנגרמים על ידי הורמונים המופרשים מתאי
ניורובלסטומה כוללים:
-
לחץ דם גבוה
-
דופק מהיר
-
שלשולים מימיים ממושכים (הפרשה של Vasoactive Intestinal Peptides)
לעיתים קרובות נוירובלסטומה מתפשטת לחלקים שונים של הגוף לפני שהתסמינים הללו מתגלים, כך שכ-50% מהמקרים מתגלים כבר כשיש גרורות.
תסמינים
הביטוי הקליני הספציפי של כל חולה נובע מהמיקום הראשוני של הגידול, המיקום ומידת פיזורו.
אבחנה
בדיקות הדמיה - להערכת מיקום, גודל הגידול ושלב המחלה נדרשות מספר הדמיות:
בדיקת CT
בשילוב חומר ניגוד – במהלך הבדיקה מוזרק חומר ניגוד לווריד ולאחר מכן מבוצעת סדרה של צילומי רנטגן. חומר הניגוד מאפשר בידול טוב יותר של רקמות רכות ומסייע לרופא לצפות ברקמות ובגידולים.
סריקת MRI
סריקת MRI משתמשת במגנט וגלי רדיו כדי לייצר תמונות של רקמות רכות. גם בבדיקה זו נדרש חומר ניגוד, לצורך בדיקת ה MRI משתמשים בחומר הנקרא גדוליניום.
מיפוי MIBG
בדיקת הדמיה גרעינית המשתמשת בחומר כימי רדיואקטיבי הנקרא MIBG יחד עם איזוטופ של יוד 123 אשר נקשרים לתאים הסרטניים.
חומר זה מוזרק לווריד של המטופל ולמחרת סורק מיוחד מצלם את איברי הילד. כך ניתן לקבל תמונה כללית והבנה של התפשטות התאים הסרטניים בגוף. הבדיקה נועדה לאבחון ראשוני, להערכת היקף המחלה וכבדיקת יעילות התגובה לטיפול. ניתן להשתמש בחומר MIBG קשור לאיזוטופ רדיואקטיבי במינון גבוה לצורך טיפול חולי נוירובלסטומה.
בכ-10% מהחולים תרכובת ה-MIBG אינה נקלטת בתאים הסרטניים. במקרה שכזה ניתן לבצע סוג אחר של הדמיה גרעינית לדוגמת PET DOPA, PET FDG , Gallium DOTATET לצורך אבחנה ומעקב אחר המחלה.
אולטרסאונד
בדיקת אולטרסאונד משתמשת בגלי קול בתדירות גבוהה ליצירת תמונות של רקמות רכות. נמצא בשימוש לרוב בגידולים בצוואר או בבטן.
צילום רנטגן
הדמיה של חזה הקיבה יכולה לסייע לרופאים בהערכת מיקום הגידול והשפעתו על רקמות אחרות בגוף.
ביופסיה
האבחנה מתבססת על ביופסיה מהגידול הראשי ולעיתים נדירות גם ממח העצם. בנוסף, נדרשת ביופסיה דו צדדית ממח העצם על מנת לקבוע האם תאי נוירובלססטומה התפשטו למוח העצם. הרקמות שנלקחות במהלך הביופסיה נשלחות לפתולוגיה וכן לבדיקת מעבדה מיוחדות הבוחנת שינויים כרומוזומליים ספציפיים של תאי הגידול עצמם, מה שיכול לסייע בקביעת קטגוריית הסיכון ותכנית הטיפול של הילד.
על פי הערכה פתולוגית, ניתן להבחין בדרגות השונות של התמיינות תאי גידול נוירובלסטומה דבר המסייע להעריך את הפרוגנוזה של המטופל. בעוד נוירובלסטומה מכילה בעיקר תאים לא בשלים, לחלקם יש מרכיב של תאים בוגרים לחלוטין. גידול עם שני אלמנטים של תאים בוגרים ולא בשלים נקרא ganglioneuroblastoma. בנוסף להיסטולוגיה של הגידול, מספר סמנים גנטיים וכרומוזומליים קשורים מאוד לביולוגיה של הגידול.
הגן MYCN הוא הסמן הגנטי החשוב ביותר של תוקפנות נוירובלסטומה. MYCN הוא אונקוגן שההכפלה שלו קשורה לפרוגנוזה טובה פחות. אנומליות כרומוזומליות מקטעיות בעלות משמעות חשובה זוהו גם עבור נוירובלסטומה. מחקרים אחרונים על נוירובלסטומה משפחתית, שהיא נדירה, זיהו גם מוטציות בגנים ALK ו-PHOX2B. סטיות בגן ALK נכללות כעת בפרוטוקולי המחקר החדשים לטיפול בנוירובלסטומה בסיכון גבוה.
בדיקות דם ושתן
לרוב החולים יבוצעו בדיקות דם שונות כגון ספירת דם מלאה, בדיקת כימיה (CBC) כדי לבדוק את תפקוד הכליות והכבד (LDH) ובדיקת NSE בדם.
ב-90% ממקרי נוירובלסטומה, תאי הגידול מייצרים רמות גבוהות של נוירוטרנסמיטורים/הורמונים. חומרים אלו מפורקים על ידי הגוף למגוון רחב של חומצות (לדוגמא: HVA , VMA) אשר ניתן למדוד את כמותן בשתן. תוצרים אלו משמשיים לצורך אבחנה ראשונית וכן למעקב אחרי התגובה לטיפול.
שלבי המחלה
החלוקה המעודכנת של שלבי המחלה מתבססת על שלבי התפשטות המחלה ועל גורמי סיכון שונים המאפשרים או מונעים את הסרת הגידול. הקצאת הסיכון החדשה מבוססת עלInternational Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS). הקבוצות העיקריות:
שלב L1
גידול שניתן להסרה, מחלה ממוקמת ללא גורמי סיכון שנצפו בהדמיה.
שלב L2
גידול שלא ניתן להסרה, מחלה ממוקמת עם גורמי סיכון שנצפו בהדמיה.
שלב M
מחלה מפושטת (מטסטטית, עם גרורות).
שלב MS
מחלה מטסטטית, גיל המטופל נמוך מ-18 חודשים, עם גידול ממוקם שעונה להגדרות של שלב 1 או 2, ועם התפשטות לכבד, לעור או למח העצם.
נוסף על כך, קיימת חלוקה לתת-קבוצות בהתאם לגיל (קו חיתוך של 18 חודשים), ומדדים ביולוגיים והיסטולוגיים ובהתאם מתוכננת חלוקה לקבוצות הטיפול השונות.
דרכי טיפול
בתום האבחון ועם השלמת הבדיקות לקביעת היקף המחלה, ניתן לקבוע תוכנית טיפולית בהתאם לגיל, שלב המחלה והמאפיינים הביולוגיים.
טיפול בנוירובלסטומה הוא רב תחומי ויכול לכלול כימותרפיה, ניתוח, השתלת תאי אב עצמית, הקרנה, חומצה רטינואית (נגזרת של ויטמין A) ואימונותרפיה מסוגים שונים הכוללים נוגדנים ספציפיים לתאי נוירובלסטומה (נוגדנים כנגד 2GD). סיכויי ההישרדות במחלה בסיכון גבוה כיום הינם כ-50%. גישות טיפוליות חדשניות המתבססות על כיוונים גנטיים ושינויים בסביבת הגידול יהוו תקווה לעתיד לשיפור סיכויי ההחלמה בחולים אלו ושיפור איכות החיים.
גורמים המנבאים סיכויי הישרדות כוללים את גיל החולה, מידת התפשטות המחלה וממצאים גנטיים/ביולוגים שונים (אמפליפיקציות של אונקוגנים וכו', בהם מתמקדים מאמצי הטיפול הנוכחיים בין היתר).
כאשר הגידול ממוקם, המחלה לרוב ניתנת לריפוי. עם זאת, אצל ילדים עם מחלה מפושטת שיעור ההישרדות לזמן ארוך אינו גבוה, וזאת למרות קבלת טיפול מולטי-מודלי.
סיכויי הישנות
נוירובלסטומה היא מחלה מאוד הטרוגנית וסיכויי ההחלמה תלויים מאד במאפייני הגידול.
מחד, נוירובלסטומה היא אחת מהממאירויות המועטות אשר יודעות לעבור נסיגה או להפוך מצורה לא ממוינת לצורה שפירה לחלוטין. מאידך הניסיון מראה כי בממוצע 50-60% מהילדים עם נוירובלסטומה בסיכון גבוה סובלים בסופו של דבר מהישנות המחלה. בילדים עם נוירובלסטומה ברמת סיכון נמוכה או בינונית, הישנות מתרחשת רק ב 5-15% מהמקרים. ככל שעובר יותרזמן מהשלמת הטיפול הסבירות להישנות יורדת ונדיר שמתרחשת לאחר חמש שנים.
ככלל, שיעור ההישרדות בחולים בנוירובלסטומה בסיכון גבוה הוא נמוך (עד 50%), השורדים יסבלו מבעיות בריאותיות קשות כמו חירשות, וכ-20% יחלו בסרטן אחר (משני) כתוצאה מהטיפולים.
לילדים שאובחנו במחלה בסיכון גבוה וסובלים מהישנות, אין ברוב המקרים טיפול ידוע שיגרום להם להחלים.
נדרשת כברת דרך ארוכה לפריצת הדרך במחלת הנוירובלסטומה.
רוצים לסייע?
עזרו לנו לאבחן בזמן!
כבני משפחות לילדים חולים, נשמח אם תשתפו במידע על הסימפטומים של הילד שלכם עד לשלב אבחון המחלה, כדי לעזור לנו להעלות את המודעות למחלה ולאבחן בזמן.
